J o u r n a l o f R e s e a r c h i n B i o l o g y E p i d e m i o l o g y o f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a a m o n g c h i l d r e n i n E r b i l P r o v i n c e , K u r d i s t a n R e g i o n - I r a q K e y w o r d s : E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a , C h i l d r e n , E r b i l - I r a q . A B S T R A C T : T h e c u r r e n t e p i d e m i o l o g i c a l s t u d y i n v e s t i g a t e d t h e p r e v a l e n c e o f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a a n d i t s r e l a t i o n w i t h r e s i d e n c y , s e x e s , a g e , e c o n o m i c a l s t a t u s , m a t e r n a l e d u c a t i o n a n d s t u d i e d m o n t h s , a m o n g 2 0 0 c h i l d r e n , i n c l u d i n g 1 1 7 b o y s a n d 8 3 g i r l s , a g i n g l e s s t h a n 1 - 1 2 y e a r s , a t t e n d i n g t h e p e d i a t r i c h o s p i t a l i n E r b i l / K u r d i s t a n r e g i o n - I r a q , b e t w e e n t h e b e g i n n i n g o f N o v e m b e r 2 0 1 0 t o t h e e n d o f M a r c h 2 0 1 1 . T h e r a t e o f i n f e c t i o n w a s 3 0 % ( 3 4 . 6 9 % i n u r b a n a n d 2 5 . 4 9 % i n r u r a l r e g i o n s ) . T h e h i g h e r r a t e s o f i n f e c t i o n w e r e a m o n g g i r l s ( 3 3 . 7 3 % ) , a g e d 4 - 6 y e a r s ( 5 2 . 3 8 % ) , w i t h m o d e r a t e e c o n o m i c a l s t a t u s ( 3 4 . 5 4 % ) , i l l i t e r a t e m o t h e r s ( 3 9 . 2 4 % ) a n d i n F e b r u a r y - 2 0 1 1 ( 5 4 . 5 4 % ) . 0 5 7 - 0 6 2 | J R B | 2 0 1 2 | V o l 2 | N o 1 © F i c u s P u b l i s h e r s . T h i s O p e n A c c e s s a r t i c l e i s g o v e r n e d b y t h e C r e a t i v e C o m m o n s A t t r i b u t i o n L i c e n s e ( h t t p : / / c r e a t i v e c o m m o n s . o r g / l i c e n s e s / b y / 2 . 0 ) , w h i c h g i v e s p e r m i s s i o n f o r u n r e s t r i c t e d u s e , n o n - c o m m e r c i a l , d i s t r i b u t i o n , a n d r e p r o d u c t i o n i n a l l m e d i u m , p r o v i d e d t h e o r i g i n a l w o r k i s p r o p e r l y c i t e d . S u b m i t Y o u r M a n u s c r i p t w w w . f i c u s p u b l i s h e r s . c o m w w w . j r e s e a r c h b i o l o g y . c o m J o u r n a l o f R e s e a r c h i n b i o l o g y A n I n t e r n a t i o n a l O p e n A c c e s s O n l i n e R e s e a r c h J o u r n a l A u t h o r s : N a r m i n R a f i k H a m a d a n d I s r a A n m a r R a m z y . I n s t i t u t i o n : B i o l o g y D e p a r t m e n t , S c i e n c e C o l l e g e , S a l a h a d d i n U n i v e r s i t y , K u r d i s t a n R e g i o n - I r a q . C o r r e s p o n d i n g a u t h o r : N a r m i n R a f i k H a m a d E m a i l : n a r m e e n _ r a f i k _ h a m a d @ y a h o o . c o m W e b A d d r e s s : h t t p : / / j r e s e a r c h b i o l o g y . c o m / D o c u m e n t s / R A 0 1 2 6 . p d f . D a t e s : R e c e i v e d : 0 2 O c t 2 0 1 1 / A c c e p t e d : 0 9 O c t 2 0 1 1 / P u b l i s h e d : 2 5 J a n 2 0 1 2 A r t i c l e C i t a t i o n : N a r m i n R a f i k H a m a d a n d I s r a A n m a r R a m z y . E p i d e m i o l o g y o f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a a m o n g c h i l d r e n i n E r b i l P r o v i n c e , K u r d i s t a n R e g i o n - I r a q . J o u r n a l o f r e s e a r c h i n B i o l o g y ( 2 0 1 2 ) 1 : 0 5 7 - 0 6 2 J o u r n a l o f R e s e a r c h i n B i o l o g y A n I n t e r n a t i o n a l O n l i n e O p e n A c c e s s P u b l i c a t i o n g r o u p O r i g i n a l R e s e a r c h P a p e r

I N T R O D U C T I O N E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a , a p r o t o z o a n p a r a s i t e , o c c u r s w o r l d w i d e ( K r e i d l e t a l . , 1 9 9 9 ) D . F . L o š c h , i n P e t e r s b u r g , R u s s i a , f i r s t d e s c r i b e d t h i s a m e b a i n 1 8 7 5 ( R o b e r t s e t a l . , 1 9 9 6 ) A m e b i a s i s i s a p a r a s i t i c i n f e c t i o n c a u s e d b y t h e p r o t o z o o n E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a ( P r i t t e t a l . , 2 0 0 8 ) a n d i t i s o n e e t i o l o g y o f d i a r r h e a l d i s e a s e . D i a r r h e a i s a m a j o r c o n t r i b u t o r t o c h i l d h o o d m o r t a l i t y a n d m o r b i d i t y i n t h e d e v e l o p i n g w o r l d a n d i t i s a c c o u n t e d f o r a m e d i a n o f 2 1 % o f a l l d e a t h s o f c h i l d r e n a g e d u n d e r 5 y e a r s i n t h e s e a r e a s a n d c o u n t r i e s ( K o s e k e t a l . , 2 0 0 3 ) A m e b i a s i s i s t h e t h i r d m o s t c o m m o n p a r a s i t i c c a u s e o f d e a t h w o r l d w i d e , s u r p a s s e d o n l y b y m a l a r i a a n d s c h i s t o s o m i a s i s . O n a g l o b a l b a s i s , a m e b i a s i s a f f e c t s a p p r o x i m a t e l y 5 0 m i l l i o n p e r s o n s e a c h y e a r , r e s u l t i n g i n n e a r l y 1 0 0 , 0 0 0 d e a t h s . T h e p r e v a l e n c e o f i n f e c t i o n v a r i e s b e t w e e n 1 % i n i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s t o b e t w e e n 5 0 % a n d 8 0 % i n t r o p i c a l c o u n t r i e s , w h e r e t r a n s m i s s i o n o f E . h i s t o l y t i c a c y s t s b y u n t r e a t e d d r i n k i n g w a t e r i s c o m m o n . I n g e s t i o n o f f o o d a n d d r i n k c o n t a m i n a t e d w i t h E . h i s t o l y t i c a c y s t s f r o m h u m a n f a e c e s a n d d i r e c t f a e c a l o r a l c o n t a c t a r e t h e c o m m o n e s t m e a n s o f i n f e c t i o n ( B r u c k n e r , 1 9 9 2 ) . T h i s p a r a s i t e h a s t w o f o r m s : a m o t i l e f o r m , c a l l e d t h e t r o p h o z o i t e w h i c h i n h a b i t s t h e l a r g e i n t e s t i n e o f h u m a n , a n d a c y s t f o r m , r e s p o n s i b l e f o r t h e p e r s o n - t o - p e r s o n t r a n s m i s s i o n o f i n f e c t i o n . T h e c y s t s m a y r e m a i n v i a b l e f o r t h r e e m o n t h s b u t m a y b e d e s t r o y e d b y i o d i n a t i o n o r h y p e r c h l o r i n a t i o n . T h e i n c u b a t i o n p e r i o d i s u s u a l l y t w o t o f o u r w e e k s b u t m a y b e a s l o n g a s m o n t h s o r y e a r s . A b o u t 1 0 % o f t h o s e i n f e c t e d h a v e c l i n i c a l s y m p t o m s . M o s t ( 8 0 % t o 9 8 % ) p r e s e n t w i t h a m o e b i c c o l i t i s , w i t h b l o o d y d i a r r h o e a a n d a b d o m i n a l p a i n , t h e r e m a i n i n g 2 % t o 2 0 % p r e s e n t w i t h e x t r a - i n t e s t i n a l d i s e a s e , m o s t c o m m o n l y a s l i v e r a b s c e s s ( M a r s h a l l e t a l . , 1 9 9 7 ) T h e c a s e f a t a l i t y r a t e s o f E . h i s t o l y t i c a l i v e r a b s c e s s a r e e s t i m a t e d t o b e b e t w e e n 0 . 2 % t o 2 % i n a d u l t s a n d u p t o 2 6 % i n c h i l d r e n . M e t r o n i d a z o l e i s t h e d r u g o f c h o i c e f o r t r e a t m e n t o f l i v e r a b s c e s s a n d i n t e s t i n a l d i s e a s e ( K r e i d l e t a l . , 1 9 9 9 ) . T h e r e w e r e m a n y s t u d i e s c a r r i e d o u t i n E r b i l - I r a q i K u r d i s t a n t o i n v e s t i g a t e t h e i n t e s t i n a l p a r a s i t e s i n c h i l d r e n , a m o n g t h e m : a s t u d y p e r f o r m e d b y ( M o l a n e t a l . , 1 9 8 9 ) a n d 1 8 . 6 % f o r i n f e c t i o n b y E . h i s t o l y t i c a w a s r e c o r d e d a m o n g f e c a l s a m p l e s o f s c h o o l c h i l d r e n a g e d 6 - 1 3 y e a r s o l d o f b o t h s e x e s . W h i l e ( S a l i h , 1 9 9 1 ) r e p o r t e d t h e i n f e c t i o n r a t e 3 . 6 % f o r E . h i s t o l y t i c a . ( A b d u l l a h e t a l . , 1 9 9 9 ) c o l l e c t e d 2 4 9 s t o o l s a m p l e s f r o m c h i l d r e n b e l o w 3 y e a r s o f a g e a n d 3 9 . 7 % w e r e r e c o r d e d f o r E . h i s t o l y t i c a . O u t o f 1 1 5 c o l l e c t e d s t o o l s a m p l e s f r o m k i n d e r g a r t e n s c h i l d r e n , t h e i n f e c t i o n r a t e w a s 1 . 7 % f o r t h e s t u d i e d p a r a s i t e ( F a r a g , 2 0 0 0 ) I n a s u r v e y , ( A h m e d , 2 0 0 6 ) r e v e a l e d t h a t 9 . 4 7 % w a s t h e i n f e c t i o n r a t e f o r E . h i s t o l y t i c a a m o n g r u r a l p r i m a r y s c h o o l c h i l d r e n f r o m d i f f e r e n t r e g i o n s i n E r b i l c i t y , w h i l e ( H a m a , 2 0 0 7 ) r e p o r t e d r a t e o f i n f e c t i o n 2 . 3 3 % a m o n g c h i l d r e n a g e d 6 - 1 2 y e a r s o l d f r o m r u r a l a n d u r b a n p r i m a r y s c h o o l s . A i m s o f t h e p r e s e n t s t u d y a r e t o : 1 . I n v e s t i g a t e t h e p r e v a l e n c e o f E . h i s t o l y t i c a a m o n g c h i l d r e n i n E r b i l g o v e r n o r a t e . 2 . S t u d y t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e i n f e c t i o n w i t h E . h i s t o l y t i c a a n d r e s i d e n c y , s e x e s , a g e , e c o n o m i c a l s t a t u s a n d m a t e r n a l e d u c a t i o n a l l e v e l o f t h e c h i l d r e n a n d t h e s e a s o n s o f t h e s t u d i e d y e a r s . 3 . O u r s t u d y , a l t h o u g h a s m a l l o n e , i n t h e f i e l d o f o b s e r v a t i o n o f p a r a s i t i c i n f e s t a t i o n s , w h e t h e r i t b e r u r a l o r u r b a n , m a y h e l p o t h e r s i n t h e p r e v e n t i o n a n d c o n t r o l o f i n t e s t i n a l p a r a s i t i c d i s e a s e i n c h i l d r e n w o r l d w i d e . M A T E R I A L S A N D M E T H O D S T i m e a n d l o c a t i o n T h e p r e s e n t s t u d y w a s a c h i e v e d o n 2 0 0 c h i l d r e n , i n c l u d i n g 1 1 7 b o y s a n d 8 3 g i r l s , a g i n g < 1 - 1 2 y e a r s , a n d t h e y w e r e a t t e n d e d t o t h e r a p a r e e n p e d i a t r i c h o s p i t a l i n E r b i l / K u r d i s t a n r e g i o n - I r a q , b e t w e e n t h e b e g i n n i n g o f N o v e m b e r 2 0 1 0 t o t h e e n d o f m a r c h 2 0 1 1 , f o r d e t e c t i o n o f t h e t r o p h o z o i t e s a n d c y s t s o f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a i n f e c t i o n . T h e c h i l d r e n a n d t h e i r p a r e n t s w e r e i n t e r v i e w e d , t h e n i n f o r m a t i v e q u e s t i o n n a i r e f o r m w a s o r g a n i z e d f o r e a c h p a t i e n t i n c l u d i n g d a t a s u c h a s a g e , s e x , r e s i d e n c e ( u r b a n , r u r a l ) , e d u c a t i o n l e v e l o f t h e h o u s e h o l d a n d t h e e c o n o m i c a l s t a t u s o f t h e f a m i l i e s . C o l l e c t i o n o f s t o o l s a m p l e s T h e s t o o l s a m p l e s w e r e c o l l e c t e d i n s t e r i l e c o n t a i n e r s l a b e l e d w i t h n a m e s o f t h e p a t i e n t s a n d b r o u g h t t o t h e l a b o r a t o r y f o r m a c r o s c o p i c a n d m i c r o s c o p i c e x a m i n a t i o n s . L a b o r a t o r y m e t h o d s T h e s t o o l s a m p l e s w e r e e x a m i n e d w i t h t h e n a k e d e y e f o r a p p e a r a n c e , c o l o r , a n d t h e p r e s e n c e o f b l o o d . T h e y w e r e t h e n e x a m i n e d m i c r o s c o p i c a l l y b y d i r e c t m e t h o d f o r p r e s e n c e o f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a t r o p h o z o i t e a n d c y s t i c s t a g e s . D i r e c t s t o o l e x a m i n a t i o n T h e f r e s h s t o o l s a m p l e s w e r e e x a m i n e d u n d e r t h e m i c r o s c o p e u s i n g t h e s a l i n e s o l u t i o n b y 0 5 8 J o u r n a l o f R e s e a r c h i n B i o l o g y ( 2 0 1 2 ) 1 : 0 5 7 - 0 6 2 H a m a d a n d R a m z y , 2 0 1 2

a d d i n g a s m a l l q u a n t i t y o f t h e s e l e c t e d f r e s h s t o o l t o o n e o r t w o d r o p s o f n o r m a l s a l i n e ( 0 . 9 % N a C l ) o n t h e s l i d e w i t h a n a p p l i c a t o r s t i c k a n d c o v e r e d w i t h a c o v e r s l i p F a u s t e t a l . , ( 1 9 7 8 ) . R E S U L T S A N D D I S C U S S I O N E p i d e m i o l o g i c a l s t u d y O u t o f 2 0 0 e x a m i n e d s t o o l s a m p l e s o f t h e c h i l d r e n , 9 8 c a s e s w e r e f r o m u r b a n a n d 1 0 2 f r o m r u r a l a r e a s , o n l y 6 0 c a s e s w e r e p o s i t i v e f o r E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a ( 3 4 i n u r b a n a n d 2 6 i n r u r a l h a b i t a n t s ) , t h e t o t a l r a t e o f i n f e c t i o n w a s 3 0 % ( 3 4 . 6 9 % i n u r b a n a n d 2 5 . 4 9 % i n r u r a l r e g i o n s ) a s s h o w n i n ( T a b l e 1 ) . T h e i n f e c t i o n r a t e , i n t h e p r e s e n t s t u d y , i s m u c h h i g h e r t h a n t h o s e r e p o r t e d b y s o m e o t h e r s t u d i e s i n I r a q a n d E r b i l . I n K i r k u k , t h e i n f e c t i o n r a t e o f E . h i s t o l y t i c a a m o n g p r i m a r y s c h o o l c h i l d r e n w a s 8 . 4 5 % A l - S h i r i f i H M H , ( 2 0 0 0 ) i n M o s u l , A l - A b b a d i e , ( 2 0 0 1 ) r e c o r d e d 1 1 . 0 7 % a m o n g p r i m a r y s c h o o l a n d k i n d e r g a r t e n s c h i l d r e n , i n S u l a i m a n i d i s t r i c t R a z a H H e t a l . , ( 2 0 0 9 ) r e p o r t e d 4 % a m o n g p r e - s c h o o l c h i l d r e n . W h i l e i n E r b i l , 2 . 3 3 % a n d 6 . 4 % w e r e r e c o r d e d b y H a m a , ( 2 0 0 7 ) a n d F a r a j A M e t a l . , ( 2 0 0 7 ) r e s p e c t i v e l y . T h e p r e s e n t r e s u l t ( 3 0 % ) w a s l o w e r t h a n t h a t o f ( K a s s s e m e t a l . , 2 0 0 7 ) i n L i b y a ( 3 6 . 5 7 % ) . T h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y , i n c l u d i n g t h e h i g h e r i n f e c t i o n r a t e o f E . h i s t o l y t i c a a m o n g c h i l d r e n i n t h e u r b a n a r e a s i n c o m p a r i s o n w i t h t h a t o f r u r a l r e g i o n s 3 4 . 6 9 % a n d 2 5 . 4 9 % , a r e i n a g r e e m e n t w i t h t h e s t u d y o f ( A l - S h a m m a r i e t a l . , 2 0 0 1 ) w h o d e t e c t e d h i g h e r r a t e s o f i n f e c t i o n i n u r b a n t h a n r u r a l a r e a s , b u t d i s a g r e e d w i t h t h e s i t u a t i o n r e c o r d e d b y ( R a y a n e t a l . , 2 0 1 0 ) w h o r e p o r t e d t h a t s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s w e r e n o t e d b e t w e e n r u r a l a n d u r b a n c h i l d r e n f o r E . h i s t o l y t i c a ( 4 . 2 % v s . 0 % ) , w h i l e ( R a z a H H e t a l . , 2 0 0 9 ) d o c u m e n t e d t h a t f o r E . h i s t o l y t i c a , t h e r a t e s w e r e c l o s e t o e a c h o t h e r i n b o t h s e x e s . T h e p r e s e n t r e s u l t i s p o s s i b l y c a u s e d b y t h e g r e a t e r n u m b e r o f v i l l a g e r s ( m a j o r i t y r e s i d e s i n u r b a n a r e a ) i n o u r s t u d y p o p u l a t i o n . I n g e n e r a l , t h i s v a r i a t i o n s m a y b e d u e t o m a n y i n t e r a c t e d f a c t o r s l i k e s a n i t a r y s e r v i c e , l o w e d u c a t i o n o f m o t h e r s , i m p r o p e r w a t e r s u p p l y b e c a u s e E . h i s t o l y t i c a c a n b e t r a n s m i t t e d o r a l l y b y d r i n k i n g w a t e r a n d i t i s o n e o f t h e e n v i r o n m e n t a l c o n t a m i n a n t s o f t h e w a t e r s u p p l y ( O m a r e t a l . , 1 9 9 5 ) a l s o a b s e n c e o f r e g u l a r h y g i e n e t o i l e t s , a n d m a l n u t r i t i o n w h i c h s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e s s u s c e p t i b i l i t y t o E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a i n c h i l d r e n ( D u g g a l e t a l . , 2 0 1 1 ) I n a d d i t i o n t o e n v i r o n m e n t a l , s o c i a l a n d e c o n o m i c f a c t o r s a r e a l s o p l a y i n g a r o l e i n t h i s m a t t e r ( A l - S h a m m a r i e t a l . , 2 0 0 1 ) . S e x e s T a b l e ( 2 ) s h o w s t h a t h i g h e r i n f e c t i o n r a t e s w e r e r e c o r d e d a m o n g g i r l s t h a n b o y s ( 3 3 . 7 3 % a n d 2 7 . 3 5 % ) . T h e p r e s e n t r e s u l t s a r e s i m i l a r t o a s t u d y p e r f o r m e d i n S a u d i A r a b i a ( A l - S h a m m a r i e t a l . , 2 0 0 1 ) T h e s e r e s u l t s m a y b e b e c a u s e t h i s g r o u p o f c h i l d r e n i s m o r e i n v o l v e d i n o u t a n d i n d o o r a c t i v i t i e s w h i c h m i g h t l e a d t o E n t a m o e b a t r a n s m i s s i o n . A g e g r o u p s R e g a r d i n g t h e r e s u l t s o f E . h i s t o l y t i c a i n f e c t i o n a m o n g d i f f e r e n t a g e g r o u p s , T a b l e ( 3 ) s h o w s t h a t t h e c h i l d r e n l e s s t h a n 1 y e a r o l d g r o u p h a d a l o w e r r a t e o f i n f e c t i o n ( 1 9 % ) , a n d i t i s c o n s i s t e n t w i t h t h e s t u d y c o n d u c t e d i n S a u d i A r a b i a ( A l - S h a m m a r i e t a l . , 2 0 0 1 ) T h i s f i n d i n g p e r h a p s b e c a u s e p a r e n t s a r e r e s p o n s i b l e f o r t h e i r h y g i e n e ( A l - S a e e d e t a l . , 2 0 0 6 ) a l t h o u g h n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t , t h e i n c i d e n c e r a t e s o f E . h i s t o l y t i c a i n f e c t i o n w e r e h i g h e r i n c h i l d r e n w h o w e r e b r e a s t - f e d l e s s t h a n 1 2 m o n t h s ( H a q u e e t a l . , 2 0 0 3 ) T h e i n f e c t i o n r a t e w a s h i g h e s t i n t h e i l l i t e r a t e a g e g r o u p ( 4 - 6 y e a r s ) a n d i n t h e g r o u p w i t h e d u c a t i o n a l l e v e l o f p r i m a r y s c h o o l ( 1 0 - 1 2 y e a r s ) ( 5 2 . 3 8 % a n d 5 0 % J o u r n a l o f R e s e a r c h i n B i o l o g y ( 2 0 1 2 ) 1 : 0 5 7 - 0 6 2 0 5 9 H a m a d a n d R a m z y , 2 0 1 2 R e s i d e n c y N o . E x a m i n e d N o . + v e % U r b a n R u r a l 9 8 1 0 2 3 4 2 6 3 4 . 6 9 2 5 . 4 9 T o t a l 2 0 0 6 0 3 0 T a b l e 1 : P r e v a l e n c e o f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a a c c o r d i n g t o t h e r e s i d e n c y o f t h e p a t i e n t s S e x N o . E x a m i n e d N o . + v e % M a l e F e m a l e 1 1 7 8 3 3 2 2 8 2 7 . 3 5 3 3 . 7 3 T o t a l 2 0 0 6 0 3 0 T a b l e 2 : P r e v a l e n c e o f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a a c c o r d i n g t o t h e s e x e s o f t h e p a t i e n t s A g e ( y e a r s ) N o . E x a m i n e d N o . + v e % < - 1 1 - 3 4 - 6 7 - 9 1 0 - 1 2 1 2 1 4 5 2 1 1 1 2 2 3 2 0 1 1 5 1 1 9 . 0 0 4 4 . 4 4 5 2 . 3 8 4 5 . 4 5 5 0 T o t a l 2 0 0 6 0 3 0 T a b l e 3 : P r e v a l e n c e o f E n t a m o e b a h i s t o l y t i c a a c c o r d i n g t o t h e a g e g r o u p s o f t h e p a t i e n t s